2.5 Le radiodiagnostic médical et dentaire 2.5.1 La présentation des équipements Le radiodiagnostic médical est fondé sur le principe de l’atténuation différentielle des rayons X dans les organes et tissus du corps humain. Les informations sont recueillies sur des supports numériques permettant le traitement informatique des images obtenues, leur transfert et leur archivage. Le radiodiagnostic est une des plus anciennes applications médicales des rayonnements ionisants ; il regroupe toutes les modalités d’exploration morphologique du corps humain utilisant les rayons X produits par des générateurs électriques. Occupant une grande place dans le domaine de l’imagerie médicale, il comprend diverses techniques (radiologie conventionnelle, radiologie associée à des pratiques interventionnelles, scanographie, mammographie) et une très grande variété d’examens (rétroalvéolaire, radiographie du thorax, scanner thoraco‑abdomino‑pelvien, etc.). La demande d’examen radiologique par le médecin doit s’inscrire dans une stratégie diagnostique tenant compte des informations déjà connues chez le patient, de la question posée, du bénéfice attendu pour le patient, du niveau d’exposition de l’examen, de l’historique des doses et des possibilités offertes par d’autres techniques d’investigation non irradiantes. Un guide à l’attention des médecins (Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale) précise les examens les plus appropriés à demander en fonction des situations cliniques. Si la dose délivrée ne présente en elle‑même pas d’enjeu sanitaire de radioprotection, c’est le nombre important d’examens réalisés dans la population qui participe de manière significative à la dose collective d’origine médicale. 2.5.1.1 Le radiodiagnostic médical La radiologie conventionnelle La radiologie conventionnelle (réalisation de clichés radiographiques) représente, en nombre d’actes, la grande majorité des examens radiologiques réalisés. Il s’agit principalement des examens du squelette, du thorax et de l’abdomen. La radiologie conventionnelle peut être mise en œuvre dans des installations fixes réservées au radiodiagnostic ou, ponctuellement, à l’aide d’appareils mobiles si la situation clinique du patient le justifie. L’angiographie Cette technique utilisée pour l’exploration des vaisseaux sanguins fait appel à l’injection d’un produit de contraste radio‑opaque dans les vaisseaux qui permet de visualiser l’arbre artériel (artériographie) ou veineux (phlébographie). Les techniques d’angiographie bénéficient d’un traitement informatique des images (de type angiographie de soustraction digitale). La mammographie La glande mammaire, de par sa constitution et en raison d’une recherche fine de détails lors du dépistage du cancer du sein, nécessite l’utilisation de mammographes, appareils spécifiques de radiologie offrant une haute définition et un contraste élevé. Deux techniques d’imagerie complémentaires sont actuellement disponibles, l’imagerie planaire (2D) et l’imagerie par tomosynthèse (3D). Seule l’imagerie planaire, qui fonctionne sous une faible tension et offre une haute définition et un contraste élevé est, à ce jour, validée par la HAS pour le dépistage du cancer du sein. Un groupe de travail, piloté par la HAS, auquel l’ASN participe, évalue la place de la mammographie par tomosynthèse dans la stratégie de dépistage du cancer du sein. Un premier rapport a été publié en 2019 par la HAS portant sur la performance technique 9. Une indication désigne un signe clinique, une maladie ou une situation affectant un patient, qui justifie l’intérêt d’un traitement médical ou d’un examen médical. de la mammographie par tomosynthèse dans le dépistage du cancer du sein chez les femmes à risque moyen. Un second rapport relatif à l’évaluation de la performance et de la place de la mammographie par tomosynthèse dans le programme national de dépistage organisé du cancer du sein devrait être publié en 2023. L’usage de ces appareils est soumis à des contrôles de qualité définis par l’ANSM. Les contrôles de qualité en imagerie planaire (2D) sont définis par la décision de l’ANSM du 15 janvier 2020, entrée en vigueur le 15 janvier 2021. L’ASN avait été sollicitée dans ce cadre et avait émis un avis favorable sur le projet de décision relative aux contrôles de qualité interne et externe des installations de mammographie numérique. Un travail d’actualisation de cette décision est en cours. La future décision mettra à jour les contrôles réalisés sur les mammographes 2D et introduira des contrôles de qualité externes pour les dispositifs de tomosynthèse. La scanographie Les appareils de scanographie, appelés aussi TDM, utilisent un faisceau de rayons X émis par un tube qui se déplace selon une spirale autour du corps du patient (scanner hélicoïdal). Ils permettent la reconstitution en trois dimensions des organes, avec une qualité d’image très supérieure à celle des appareils de radiologie conventionnelle. Le nombre de rangées de détecteurs (scanner multicoupe ou scanner volumique) s’est accru sur les appareils récents, améliorant la finesse des coupes. Un examen peut comporter plusieurs acquisitions hélicoïdales sur une même région anatomique (avec ou sans injection de produit de contraste) ou sur différentes régions anatomiques. Cette technique peut, comme l’IRM, être associée avec l’imagerie fonctionnelle fournie par la médecine nucléaire afin d’obtenir des images de fusion associant les informations fonctionnelles aux informations structurelles. Les technologies développées ces dernières années rendent les examens plus faciles et plus rapides à réaliser, et ont entraîné une extension des possibilités d’exploration (exemple des acquisitions volumiques en mode dynamique) et des indications(9). La mise sur le marché d’équipements de scanographie mobiles pour un usage peropératoire est à souligner, ainsi que l’augmentation des actes interventionnels radioguidés sous scanner. L’ASN note l’émergence des scanners embarqués dans des véhicules d’urgence pour la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. En contrepartie, ces évolutions technologiques ont entraîné une multiplication des examens, responsables d’une augmentation des doses délivrées aux patients, renforçant la nécessité d’une déclinaison stricte des principes de justification et d’optimisation (voir point 1.3.4). Des progrès techniques permettent toutefois un nouveau mode de reconstruction des images grâce à la reconstruction itérative. La scanographie peut ainsi bénéficier d’une réduction de dose pour une image de qualité constante. Les équipements peuvent également être dotés d’outils de réduction de dose. La téléradiologie La téléradiologie offre la possibilité de conduire la réalisation et l’interprétation à distance des examens de radiologie réalisés. Les échanges doivent s’effectuer dans la stricte application de la réglementation (notamment de radioprotection, de qualité de réalisation et de transfert des images) et des règles de déontologie. Deux modes d’échange sont principalement pratiqués : ∙ le télédiagnostic, qui permet à un médecin de proximité (par exemple, médecin urgentiste), non radiologue, de réaliser l’examen puis de télétransmettre les images à un radiologue, en vue d’obtenir une interprétation. Le radiologue peut intervenir, le cas échéant au cours de l’examen, pour guider 236 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2022 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 07
RkJQdWJsaXNoZXIy NjQ0NzU=