appareils et de l’optimisation des protocoles utilisés. Le temps de formation des professionnels est insuffisant et la pénurie de personnel paramédical, en partie consécutive à la période de crise sanitaire, ne facilite pas le suivi des formations ; le temps dédié à la formation venant souvent en plus du temps de travail effectif. Toutefois, des niveaux de référence, pour les examens les plus courants, sont de plus en plus souvent élaborés au niveau local. Cette démarche permet, en outre, de fixer des niveaux d’alerte permettant de déclencher un suivi médical du patient adapté en fonction des niveaux de doses délivrées au patient. Les systèmes d’archivage et d’analyse de la dose au patient se déploient actuellement et facilitent l’élaboration des niveaux de référence et d’alerte locaux par équipement et par type d’acte. Ces systèmes sont un atout pour la connaissance des doses précédemment reçues par le patient et son suivi, et contribuent à l’optimisation de la dose délivrée au patient. Pour la première fois, le suivi du patient en cas de dépassement du seuil d’exposition à la peau, défini par la HAS(8), est davantage formalisé dans les blocs opératoires (90 %) inspectés en 2022, que dans les services d’imagerie interventionnelle (70 %) alors qu’ils sont plus fréquemment concernés par des actes conduisant à de tels niveaux d’exposition. Les contrôles de qualité externes des dispositifs médicaux sont généralement réalisés à la bonne fréquence, et les non‑conformités étaient levées, ou en cours de mise en conformité, le jour de l’inspection, aussi bien dans les blocs opératoires que dans les services d’imagerie interventionnelle. 2.4.3.3 Les événements déclarés en relation avec les pratiques interventionnelles radioguidées Un système d’enregistrement des événements est mis en place dans plus de 74 % des sites inspectés réalisant des PIR. En 2022, 25 événements significatifs ont été déclarés dans ce domaine : ∙ 15 événements concernent des surexpositions de patients, certains ayant entraîné des effets tissulaires (une radiodermite) ; 8. Améliorer le suivi des patients en radiologie interventionnelle et actes radioguidés – réduire le risque d’effets déterministes du 21 mai 2014. ∙ 8 événements concernent des expositions de professionnels ; ∙ 2 événements concernent des patientes enceintes exposées lors d’un examen interventionnel radioguidé, ces femmes ignorant leur grossesse au moment de l’exposition. Parmi ces ESR, quatre sont liés à un dysfonctionnement de dispositif médical (dysfonctionnement de pédales ou machine) et ont fait l’objet d’un signalement au titre de la matériovigilance. Certains de ces événements sont en lien avec le non‑respect des contrôles qualité des dispositifs médicaux obligatoires. La majorité des surexpositions de patients sont dues à des procédures longues, complexes (en neuroradiologie interventionnelle et en cardiologie) et pour certains patients à des surexpositions liées à des interventions successives avec un cumul de doses très important. L’analyse des événements met en évidence un manque d’optimisation des protocoles, une utilisation inappropriée des appareils par les opérateurs, l’utilisation de protocoles non adaptés ou l’absence des protocoles révélant des défaillances dans la formation des intervenants et l’importance de la mise en place de procédure d’habilitation au poste de travail. Ces points de fragilité constituent des axes d’amélioration. Les ESR concernant les professionnels, tous survenus au bloc opératoire, résultent d’expositions accidentelles, sans dépassement de limite de dose réglementaire. L’analyse des événements révèle également un manque de formation de différents intervenants en salles (agents des services hospitaliers – ASH, aides-soignants – AS, infirmiers anesthésistes diplômés d’État – IADE, infirmiers diplômés d’État – IDE). Enfin, des expositions fortuites de fœtus de femmes enceintes ignorant leur grossesse qui ont bénéficié d’un acte thérapeutique au niveau du bassin ont été déclarées. Un REX spécifique à ce type d’événements a été réalisé en 2021 via un bulletin La sécurité du patient (voir point 2.7). SYNTHÈSE Dans le domaine des PIR, les inspections de l’année 2022, mises en perspective avec celles réalisées sur la période 2018‑2021, permettant de couvrir l’ensemble des installations considérées à enjeux sur le plan de la radioprotection, mettent en évidence le fait que la radioprotection progresse peu d’une année sur l’autre, avec toujours une situation meilleure dans les salles interventionnelles que dans les blocs opératoires, et des fragilités persistantes. Ainsi, dans la majorité des établissements, la mise en conformité des locaux pour satisfaire aux règles techniques de conception se met en place lentement alors que ces aménagements sont essentiels pour prévenir les risques professionnels. Si la désignation des PCR, la délimitation des zones réglementées, la réalisation des vérifications techniques et des contrôles qualité des dispositifs médicaux sont jugées satisfaisantes, des écarts réglementaires sont encore fréquemment relevés, tant pour la radioprotection des professionnels que celle des patients, avec des situations non satisfaisantes s’agissant de la formation à la radioprotection des travailleurs et des patients et de la coordination des mesures de prévention lors de coactivité, en particulier avec les praticiens libéraux. Si le recours aux physiciens médicaux et la formalisation des POPM progressent, la mise en œuvre de la démarche d’optimisation doit encore s’améliorer, en particulier dans les blocs opératoires où l’analyse des doses est encore insuffisamment réalisée et des constats de protocoles inadaptés ou absents demeurent. En revanche, la culture du signalement se diffuse ces cinq dernières années, avec la mise en place des systèmes d’enregistrement des événements. La déclaration des ESR souligne que les opérations de maintenance, qui peuvent avoir des répercussions sur les doses délivrées, doivent être correctement encadrées et que la formation des praticiens à l’utilisation des dispositifs médicaux est essentielle pour la maîtrise des doses. Un travail important de sensibilisation de l’ensemble des professionnels médicaux, paramédicaux et administratifs des établissements reste nécessaire pour une meilleure perception des enjeux, notamment pour les intervenants au bloc opératoire. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2022 235 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants 05 07 01 08 13 AN 04 10 06 12 14 03 09 11 02
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