Cette position est confortée par celle prise par l’Association européenne des autorités compétentes en radioprotection (Heads of the European Radiological protection Competent Authorities – HERCA), pour qui l’utilisation de tels appareils devrait être réservée aux patients non valides, au secteur médico‑légal et aux militaires sur le terrain (Position statement on use of handheld portable dental X‑ray equipment – HERCA, juin 2014). 2.5.3 L’état de la radioprotection : focus sur le scanner Plus de 900 établissements détiennent près de 1250 équipements. Depuis le 1er juillet 2021, les scanners relèvent du régime d’enregistrement (voir point 1.3.3). En France, l’exposition à des fins médicales représente la première source des expositions artificielles de la population aux rayonnements ionisants, principalement du fait des examens scanographiques (voir chapitre 1). Les examens d’imagerie ont prouvé leur apport, tant pour le diagnostic que pour le traitement. L’enjeu est toutefois d’éviter les examens qui ne sont pas vraiment nécessaires ou sans réel bénéfice pour les patients, et dont le résultat est susceptible d’être obtenu par d’autres techniques disponibles non irradiantes. Afin de maîtriser l’augmentation des doses observées au cours des dernières années, deux plans successifs de maîtrise des doses (voir chapitre 1) ont été élaborés ces dernières années. Prise dans ce cadre, la décision n° 2019-DC-660 de l’ASN du 15 janvier 2019 relative à l’assurance de la qualité en imagerie médicale concourt à la maîtrise des doses en exigeant la mise en œuvre opérationnelle des principes de justification et d’optimisation. L’ASN conduit chaque année une vingtaine d’inspection en scanographie, avec une approche graduée, en ciblant les services d’urgence (le plus souvent partagés avec le service de radiologie) et les scanners pédiatriques en raison de la vulnérabilité de cette population. De nombreux ESR en scanner se produisent dans les services d’urgence et sont liés à une mauvaise communication ou organisation entre les professionnels des urgences et de la radiologie. Les contrôles menés par l’ASN portent notamment sur la vérification d’une bonne application des exigences définies par la décision n° 2019-DC-660 de l’ASN du 15 janvier 2019 relative à l’assurance de la qualité en imagerie médicale, en particulier la justification des examens et l’optimisation des actes. La plupart des services inspectés a par ailleurs recours à la téléradiologie pour assurer la permanence des soins. L’activité réalisée dans ce cadre entre également dans le contrôle réalisé en inspection. En 2021, 21 inspections ont été réalisées par l’ASN dans le domaine de la scanographie. Globalement, l’organisation pour la prise en charge des patients à risque (patients vulnérables, enfants, femmes enceintes, etc.) est formalisée et bien suivie (66%) et plus de la moitié des équipements inspectés disposent d’un logiciel de collecte et d’archivage des données dosimétriques (DACS). Par ailleurs, les différentes étapes de la vérification des demandes d’examen (réception, analyse préalable, validation, substitution, non‑réalisation de l’acte) sont bien formalisées (70%). En revanche les professionnels sont insuffisamment formés à la radioprotection des patients (50%) et leur habilitation au poste de travail est insuffisamment réalisée et formalisée (30%). 2.5.4 Les événements déclarés en radiodiagnostic médical et dentaire 313 ESR ont été déclarés dans le domaine du diagnostic médical et dentaire : ∙ 85 en radiologie conventionnelle, dont 45 chez des femmes ignorant leur grossesse ; ∙ 226 en scanographie, dont 98 chez des femmes ignorant leur grossesse ; ∙ deux en radiologie dentaire. Les ESR concernent principalement des femmes ignorant leur grossesse (143), des défaillances dans le processus de prise en charge des patients (erreur d’identitovigilance, de protocoles, etc.) ainsi que des situations d’exposition inappropriées de professionnels (12). La recherche par les professionnels d’un éventuel état de grossesse doit encore être renforcée. Un bulletin spécifique, La sécurité du patient, a été réalisé et diffusé en septembre 2021 afin d’améliorer les organisations pour réduire ce nombre d’événements (voir point 2.7). Par ailleurs, une fiche « Retour d’expérience » a été mise en ligne en 2021 à la suite d’un ESR déclaré en 2020, concernant la surexposition d’une cohorte de 32 patients, dont 10 enfants, dans un établissement de santé qui venait d’installer un nouveau scanner avec technologie spectrale pour son service d’urgence. L’objectif est de partager les actions correctrices mises en place par l’établissement afin de sécuriser l’utilisation d’un nouveau scanner avec une nouvelle technologie, grâce à une bonne identification des différentes étapes et leur formalisation, notamment dans le système d’assurance de la qualité, pour éviter que ce type d’événement ne se reproduise. SYNTHÈSE Dans le domaine de la scanographie, le contrôle de l’ASN porte essentiellement sur le respect du principe de justif ication, afin d’éviter des doses inutiles aux patients. Sur ce sujet, l’ASN constate toujours, lors de ses inspections menées en 2021, un manque de traçabilité de la justification des examens et des difficultés rencontrées par les professionnels pour la mettre en œuvre. Le manque de formation des médecins demandeurs et de recours au Guide du bon usage des examens en imagerie médicale, l’absence de protocoles de justif ication des actes les plus courants expliquent pour partie le fait que ce principe de justification ne soit pas toujours respecté. En outre, le manque de disponibilité des autres modalités diagnostiques (IRM, échographie) ainsi que de professionnels de santé limitent la substitution d’actes irradiants par des actes non irradiants. Par ailleurs, l’ASN relève que les protocoles d’examens sont optimisés, les contrôles de qualité des dispositifs médicaux réalisés à la fréquence réglementaire requise et que les moyens en physique médicale sont adaptés aux tâches à réaliser. 232 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2021 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS
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