Dans les services d’imagerie interventionnelle et dans les blocs opératoires Les insuffisances constatées concernent toujours, d’une part, la formation des professionnels à la radioprotection des patients (23% des services d’imagerie interventionnelle ont l’ensemble de leur personnel à jour de leur formation ; 13% des services des blocs opératoires) d’autre part, l’application du principe d’optimisation des actes s’agissant du paramétrage des appareils et des protocoles utilisés. L’ASN constate que le recueil, l’analyse et l’optimisation des doses sont plus largement déployés dans les services d’imagerie interventionnelle (59%) que dans les blocs (36 %). De même, le suivi du patient en cas de dépassement du seuil d’exposition à la peau, défini par la HAS(5), est plus souvent formalisé dans les services d’imagerie interventionnelle (64%), davantage concernés par des actes conduisant à de tels niveaux d’exposition, que dans les blocs opératoires (36%). Des niveaux de référence, pour les examens les plus courants, sont de plus en plus souvent élaborés au niveau local. Cette démarche permet, en outre, de fixer des niveaux d’alerte permettant de déclencher un suivi médical du patient adapté en fonction des niveaux de dose délivrés au patient. Les systèmes d’archivage et d’analyse de la dose au patient se déploient actuellement et facilitent l’élaboration des niveaux de référence et d’alerte locaux par équipement et par type d’acte. Ces systèmes sont un atout pour la connaissance des doses précédemment reçues par le patient et son suivi, et contribuent au principe d’optimisation de la dose délivrée au patient. Les contrôles de qualité externes des dispositifs médicaux sont généralement réalisés à la bonne fréquence, et les non‑conformités étaient levées, ou en cours de mise en conformité, le jour de l’inspection, aussi bien dans les blocs opératoires que dans les services d’imagerie interventionnelle. 2.4.3.3 Les événements déclarés en relation avec les pratiques interventionnelles radioguidées Un système d’enregistrement des événements est mis en place dans plus de 76 % des sites inspectés pour les PIR. En 2021, 5. Améliorer le suivi des patients en radiologie interventionnelle et actes radioguidés – réduire le risque d’effets déterministes du 21 mai 2014. 22 événements significatifs ont été déclarés dans ce domaine (dont 14 concernent le bloc opératoire) : ∙ 10 événements concernent des surexpositions de patients, certains ayant entraîné des effets tissulaires (une radiodermite) ; ∙ 9 événements concernent des expositions de professionnels ; ∙ 3 événements concernent des patientes enceintes exposées lors d’un examen interventionnel radioguidé, ces femmes ignorant leur grossesse au moment de l’exposition. Par ailleurs, cinq ESR relèvent également d’une déclaration de matériovigilance. Pour les ESR concernant les patients en PIR, la majorité des surexpositions sont dues à des procédures longues, complexes (en neuroradiologie interventionnelle et en cardiologie). Par ailleurs, deux événements sont liés à des défaillances dans la communication entre les opérateurs de maintenance et les services de cardiologie interventionnelle. Dans le premier cas, les changements de réglage opérés au moment du contrôle qualité externe (CQE) n’ont pas été communiqués à la physicienne, alors que ceux‑ci avaient un impact dosimétrique ; le dispositif médical concerné n’étant pas relié à un système de collecte et d’archivage automatique des doses (DACS), les modifications n’ont été connues qu’au moment de la réception du rapport de CQE. Dans le second cas, une insuffisance de coordination entre les différentes équipes médicales qui sont intervenues et une connaissance insuffisante des fonctionnalités du dispositif médical ont été à l’origine de l’événement, qui s’est produit dans le cadre d’une procédure longue, complexe et rare. Pour les ESR concernant les professionnels en PIR, tous survenus au bloc opératoire, les surexpositions déclarées résultent d’expositions accidentelles, sans dépassement de limite réglementaire. Une formation insuffisante des professionnels, qui pour certains ne portaient pas régulièrement leur dosimètre, ainsi que l’absence d’équipements de protection collectifs ont été mises en évidence. Tous les ESR concernant la population sont des expositions fortuites de fœtus de femmes enceintes, ignorant leur grossesse, qui ont bénéficié d’un acte thérapeutique au niveau du bassin. Un retour d’expérience spécifique de ce type d’événements a été réalisé en 2021 via un bulletin La sécurité du patient (voir point 2.7). GRAPHIQUE Pourcentage de conformité des installations de PIR inspectées sur le thème de la radioprotection des patients en 2021 11 Le POPM décrit une organisation adaptée aux enjeux Doses patients recueillies, analysées et optimisées 100 % du personnel médical formé Organisation pour le suivi du patient en cas de dépassement d'un seuil de dose fixé par la HAS 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % PIR bloc opératoire PIR imagerie interventionnelle Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2021 229 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 08 07 13 04 10 06 12 14 03 09 05 11 02 AN 01
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