Comme les années précédentes, la majorité des événements déclarés concerne les patients (> 70 %), qui avaient bénéficié d’un acte de médecine nucléaire. Les événements déclarés sont, pour la plupart, sans conséquence clinique attendue au regard des activités injectées (voir graphique 8). Les événements concernant les patients (133 ESR, soit > 70% des ESR déclarés) La grande majorité des ESR concernant des patients en médecine nucléaire est due à un problème d’identitovigilance, c’est‑à‑dire l’administration d’un MRP au mauvais patient, et résulte de dysfonctionnements organisationnels et humains, en général dans des contextes de forte activité. Si la majorité des services a mis en place des systèmes d’enregistrement des événements en application de la décision n° 2019-DC-0660 de l’ASN, les démarches de retour d’expérience restent néanmoins à améliorer dans la grande majorité des services, en particulier pour approfondir les analyses et évaluer la robustesse des actions correctives. Outre les problèmes d’identitovigilance, des erreurs de préparation de MRP, ou des erreurs de prescription, en proportion plus restreinte pour ces dernières, sont également déclarées. En 2021, cinq événements survenus au cours d’un acte thérapeutique ont été déclarés : une erreur d’identitovigilance concernant la confusion entre deux patients traités par gélule d’iode-131 (un patient a reçu une dose inférieure à la dose prescrite mais conforme à sa pathologie), deux erreurs de ciblage avec les microsphères d’yttrium-90 engendrant une exposition d’organes à risque, un cas de contamination cutanée au lutétium-177 au siège de l’insertion du cathéter (absence de nettoyage du point d’injection) et un cas d’extravasation sans conséquence. Les événements concernant les professionnels (7 ESR, soit < 4% des ESR déclarés) Sept événements concernant des professionnels en médecine nucléaire ont été déclarés en 2021. Ils résultent de contaminations externes, d’exposition externe faisant suite à des contaminations surfaciques (au niveau d’un injecteur automatique et d’une enceinte radioprotégée), d’une surexposition de trois travailleurs séjournant dans une zone qui aurait dû être classée en zone réglementée (pièce attenante à un sas de livraison de MRP), d’une surexposition de travailleurs au cours d’une intervention pour faire face à des débordements de cuves et d’une exposition non-intentionnelle des travailleurs et du public lors d’une erreur de livraison. Aucun dépassement des valeurs réglementaires n’a été déclaré en 2021. Les événements concernant le public (18 ESR, soit < 10% des ESR déclarés) Tous les événements ayant concerné des membres du public en médecine nucléaire, excepté un, concernent l’exposition du fœtus de femmes qui ignoraient leur grossesse. Les doses reçues étaient sans conséquence pour l’enfant à naître (source : CIPR, 2007). Un bulletin La sécurité des patients, publié en 2021, a été consacré à ce type d’événement (voir point 2.7). Le dernier ESR ayant concerné un membre du public est l’exposition d’un parent resté dans la salle d’examen pendant l’émission de rayons X du scanner de son enfant, contrairement à la procédure. Les événements concernant les sources, les déchets et les effluents radioactifs (20 ESR, soit 11% des ESR déclarés) Ces ESR sont liés majoritairement aux pertes/découvertes de sources, à la dispersion de radionucléides (liée à des débordements de cuves d’effluents radioactifs), à des livraisons non conformes aux autorisations et au rejet non autorisé d’effluents dans l’environnement (vidange de cuves, etc.). SYNTHÈSE En médecine nucléaire, les inspections mettent en évidence le fait que la radioprotection est correctement prise en compte dans la grande majorité des services. Néanmoins, des améliorations sont nécessaires dans la gestion des effluents, pour maîtriser les rejets dans les réseaux d’assainissement, la formalisation de la coordination des mesures de prévention avec les entreprises extérieures (pour la maintenance, l’entretien des locaux, l’intervention de médecins libéraux, etc.) et la formation des professionnels. L’ASN constate un investissement important des services de médecine nucléaire dans le déploiement des systèmes de management de la qualité et souligne la bonne culture de déclaration des événements indésirables dans la majorité des services inspectés en 2021. Les événements déclarés soulignent toutefois que le processus d’administration des médicaments doit être régulièrement évalué afin d’en assurer la maîtrise, en particulier pour les actes thérapeutiques en raison des conséquences potentiellement graves en cas d’erreur d’administration. GRAPHIQUE Répartition (en%) des ESR en 2021 8 71 Patients 10 Public 11 Sources, déchets, effluents 4 Travailleurs 4 Autre Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2021 225 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 08 07 13 04 10 06 12 14 03 09 05 11 02 AN 01
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