Rapport de l'ASN 2018

Cependant, le manque de formation des professionnels à la radioprotection des travailleurs (formation mise à jour pour la totalité des personnels dans environ seulement 20% des ser- vices inspectés), en particulier des praticiens intervenant dans les blocs opératoires, est un constat récurrent d’inspection. La formation des professionnels médicaux et paramédicaux uti- lisant des équipements avec des arceaux fixes dans des salles dédiées reste faible également, même s’ils sont, dans l’ensemble, mieux formés. Si les équipements de protection collective de radioprotection sont disponibles dans les services d’imagerie interventionnelle, ils sont encore trop peu présents au sein des blocs opératoires. Une amélioration forte est attendue pour la coordination des mesures de prévention avec les entreprises extérieures interve- nant dans les services d’imagerie interventionnelle et dans les blocs opératoires, où l’ASN constate que peu de plans de pré- vention sont signés avec tous les prestataires (17% des établis- sements inspectés possèdent un document signé avec tous les intervenants extérieurs formalisant la coordination des mesures de prévention). • Plus précisément dans les blocs opératoires… Les professionnels des blocs opératoires ont à leur disposition, dans seulement 60% des sites inspectés, des dispositifs de suivi dosimétrique en nombre suffisant et adapté aux expositions des travailleurs. L’absence de suivi dosimétrique adapté pour certains actes radioguidés, notamment au niveau des extrémités, ainsi que l’absence de suivi médical des praticiens, rendent difficile l’éva- luation de l’état de la radioprotection de ces travailleurs dans les blocs opératoires. L’ASN constate toutefois des améliorations dans les services ayant été précédemment inspectés. Des difficultés d’ordre organisationnel persistent toujours pour les PCR, lesquelles ne disposent pas toujours des moyens ou de l’autorité suffisante leur permettant de remplir pleinement leurs missions. L’ASN constate que les PCR analysent les résul- tats dosimétriques afin de détecter des mauvaises pratiques et d’y remédier, surtout dans les services d’imagerie intervention- nelle. Dans le secteur libéral, dans les blocs opératoires, le suivi dosimétrique, le suivi médical et, le cas échéant, celui de leurs employés constituent une difficulté récurrente. • Les contrôles techniques de radioprotection… Les contrôles techniques de radioprotection externes ont été réalisés dans plus de 70% des services d’imagerie intervention- nelle et dans environ 55% des blocs opératoires. Dans les deux cas, les non‑conformités relevées antérieurement ont été levées ou en cours de régularisation lors de l’inspection, dans un peu plus de 70% des installations inspectées. 5.3.2  –  La radioprotection des patients Les constats établis à l’issue des inspections de 2018 confir- ment, pour la radioprotection des patients, les observations faites au cours de ces dernières années (voir graphique 14). Ainsi, l’ASN constate encore un faible recours aux physiciens médicaux dans les services pratiquant des actes interventionnels radioguidés et un manque de description par les POPM des modalités d’organisation de la physique médicale (les missions et le temps de présence du physicien médical en fonction des activités ne sont pas définis). Cela constitue un frein à la mise en œuvre du principe d’optimisation ; une plus grande implication du physicien médical permettrait, notamment, une meilleure utilisation des équipements, avec la mise en place de protocoles 7. Améliorer le suivi des patients en radiologie interventionnelle et actes radioguidés – réduire le risque d’effets déterministes. adaptés aux actes réalisés, le recueil des doses délivrées et l’évaluation au regard des niveaux de référence dosimétrique à définir localement. Lorsqu’il est fait appel à des sociétés proposant des prestations externes en physique médicale, il est constaté que les établissements s’approprient peu la démarche d’optimisation. Ces observations ont été notamment recueillies dans les blocs opératoires, où cette démarche d’optimisation est rarement mise en place. • Dans les services d’imagerie interventionnelle et dans les blocs opératoires Les insuffisances constatées sont, d’une part, une insuffi- sance de formation des professionnels à la radioprotection des patients et, d’autre part, un défaut dans l’application du principe d’optimisation des actes, tant au niveau du réglage des appareils, des protocoles utilisés, que des pratiques. L’ASN constate que bien que les doses soient recueillies, leur analyse est peu réalisée (29% pour les blocs et 53% pour les services d’imagerie) . Le suivi du patient en cas de dépasse- ment du seuil d’exposition (seuil d’exposition à la peau) défini par la HAS (7) est peu satisfaisant, en particulier dans les blocs opératoires. Des niveaux de référence, pour les examens les plus courants, sont de plus en plus souvent élaborés au niveau local. Cette démarche permet, en outre, de fixer des niveaux d’alerte permettant de déclencher un suivi médical du patient adapté en fonction des niveaux de dose délivrée au patient. Les systèmes d’archivage et d’analyse de la dose au patient se déploient actuellement et facilitent l’élaboration des niveaux de référence et des niveaux d’alerte locaux par équipement et par type d’actes. Ces systèmes sont un atout pour la connaissance des doses précédemment reçues par le patient et de son suivi. Les contrôles de qualité réalisés sur les dispositifs médicaux sont généralement réalisés avec la bonne fréquence, et les non‑conformités étaient levées, ou en cours de mise en confor- mité, le jour de l’inspection, aussi bien dans les blocs opéra- toires que dans les services d’imagerie interventionnelle. • Plus précisément dans les blocs opératoires… Au bloc opératoire, les personnels médicaux ont une connais- sance insuffisante des niveaux de dose de référence pour le type d’acte pratiqué. Les arceaux de bloc, du fait de leur mobi- lité, sont plus rarement connectés aux systèmes d’archivage de l’établissement que les arceaux fixes des services d’imagerie interventionnelle. 5.3.3  –  Les événements déclarés en relation avec les pratiques interventionnelles radioguidées La mise en place d’un système d’enregistrement des événements indésirables dans les blocs opératoires et les services d’imagerie interventionnelle est en progression (80% des services inspectés en 2018 ont mis en place ce système). En 2018, 29 événements significatifs ont été déclarés dans ce domaine. Parmi ces événements : ∙ ∙ quinze événements concernent des surexpositions de patients, ayant entraîné ou non des effets déterministes, tels qu’une alopécie transitoire (4) ou un érythème léger (1) ; ∙ ∙ treize événements concernent des expositions de travailleurs; ∙ ∙ deux événements concernent des patientes enceintes expo- sées lors d’un examen interventionnel radioguidé, ces femmes ignorant leur grossesse au moment de l’exposition. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2018  223 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 07