Rapport de l'ASN 2018

3 —  La curiethérapie La curiethérapie permet de traiter, de façon spécifique ou en complément d’une autre technique de traitement, des tumeurs cancéreuses, notamment de la sphère ORL, de la peau, du sein, des organes génitaux ou des bronches. Cette technique consiste à implanter, au contact ou à l’intérieur des tumeurs solides à traiter, des radionucléides, exclusivement sous forme de sources scellées. Les principaux radionucléides employés en curiethérapie sont l’iridium-192 et l’iode-125. Les techniques de curiethérapie mettent en œuvre trois types d’application. Soixante‑deux centres de curiethérapie sont autorisés par l’ASN, dont 47 utilisent la technique de haut débit de dose (voir point 3.3.1.). En 2018, l’ASN a délivré 26 autorisations. Pour la plupart, il s’agissait de mise à jour de l’autorisation existante. 3.1  ̶  La présentation des techniques 3.1.1  –  La curiethérapie à bas débit de dose continu (ou Low Dose‑Rate , LDR) ∙ ∙ délivre des débits de dose compris entre 0,4 et 2 grays/heure (Gy/h) ; ∙ ∙ au moyen de sources d’iode-125, sous forme de grains, implantées de façon permanente. Ces sources d’iode-125 (grains) sont utilisées pour le traitement des cancers de la prostate. Mises en place de façon permanente dans la prostate du patient, elles ont une activité unitaire com- prise entre 10 et 30 mégabecquerels (MBq), un traitement néces- sitant environ une centaine de grains, soit une activité totale de 1 à 2 gigabecquerels (GBq). 3.1.2  –  La curiethérapie à débit de dose pulsé (ou Pulsed Dose‑Rate , PDR) ∙ ∙ délivre des débits de dose compris entre 2 et 12 Gy/h ; ∙ ∙ au moyen de sources d’iridium-192 présentant une activité maximale de 18,5 GBq et mise en œuvre avec un projecteur de source spécifique. Cette technique nécessite l’hospitalisation du patient durant plusieurs jours dans une chambre ayant des protections radio- logiques adaptées à l’activité maximale de la source radioactive utilisée. Elle repose sur l’utilisation d’une seule source radioac- tive se déplaçant pas à pas et s’arrêtant dans des positions et pour des durées prédéterminées. Les erreurs de prescription médicale en radiothérapie Les erreurs dites «de côté» (ou erreurs de latéralité) sont des causes fréquentes d’ESR déclarés à l’ASN et classés le plus souvent au niveau 2 de l’échelle ASN‑SFRO. Sur ce sujet, en concertation avec les professionnels, l’ASN avait publié en 2014 un bulletin sur la sécurité du patient en radiothérapie , dédié à ce thème (n° 6). Depuis, pour un total de 26 événements de niveau 2 et deux événements de niveau 2+sur la période 2014‑2018, 7 erreurs «de côté» ont été déclarées, dont 3 en 2018. Un nouveau travail sur ce thème sera mené avec la SFRO et la Société française de physique médicale (SFPM) en 2019. Exemple d’un événement concernant une erreur de latéralité lors du traitement d’un cancer du sein (gauche): Le compte rendu de consultation indique d’abord le sein gauche puis se termine en mentionnant le sein droit. Le document de prescription est alors établi en inversant la latéralité : «sein droit» indiqué au lieu de «sein gauche» ; le processus de traitement classique se déroule, ordonné sur une prescription erronée. Les facteurs contributifs à cet événement sont : ཛྷ ཛྷ l’absence de clips opératoires (*)  ; ཛྷ ཛྷ la cicatrice peu visible du côté gauche ; ཛྷ ཛྷ l’absence d’injection de bleu patenté (**) pour la recherche de ganglion sentinelle qui aurait interpellé les manipulateurs. Conséquences cliniques constatées : ཛྷ ཛྷ traitement global (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie) non optimal pour le sein gauche ; ཛྷ ཛྷ irradiation de tissus sains pour le sein droit. Il est à noter que l’intégralité du traitement a été dispensée à la patiente sans aucun contrôle de la prescription par rapport aux autres documents obligatoires d’un dossier médical (compte rendu opératoire, compte rendu d’anatomie pathologique et compte rendu de la réunion de concertation pluridisciplinaire). * Les clips opératoires sont des agrafes métalliques qui permettent de retrouver facilement la zone à traiter lors de la radiothérapie réalisée après une chirurgie conservatoire (cas du cancer du sein). ** Le bleu patenté est un médicament diagnostique qui est utilisé pour le repérage des ganglions sentinelles avant une biopsie (cancer du sein). SYNTHÈSE En radiothérapie externe, l’amélioration de la sécurité des traitements, entamée depuis plusieurs années, se poursuit. Elle est cependant encore confrontée à de fortes évolutions technologiques, avec des risques potentiels induits lorsque les facteurs organisationnels et humains ne sont pas correctement maîtrisés. Ces évolutions technologiques nécessitent des études des risques a priori mais la méthodologie n’est pas encore pleinement maîtrisée par les professionnels. L’ASN constate par ailleurs, après une augmentation importante des déclarations d’ESR dans ce champ d’activité, leur diminution constante depuis trois ans. Il conviendra d’identifier les causes de cette diminution. 212  Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2018 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS