Rapport de l'ASN 2018

Elle est de plus en plus fréquemment utilisée pour le traite- ment de métastases cérébrales, mais aussi pour des tumeurs extracrâniennes. Cette technique thérapeutique utilise principalement trois types d’équipements spécifiques tels que : ∙ ∙ le Gamma Knife®, qui utilise plus de 190 sources de cobalt-60 dont l’émission est dirigée vers un foyer unique (5 unités sont en service) ; ∙ ∙ la radiothérapie en conditions stéréotaxiques robotisée (voir encadré); le CyberKnife®, constitué d’un accélérateur linéaire miniaturisé monté sur un bras robotisé (17 unités en service) ; ∙ ∙ des accélérateurs linéaires polyvalents équipés de moyens de collimation additionnels (mini collimateurs, localisateurs) permettant la réalisation de mini faisceaux. 2.1.4  –  La radiothérapie réalisée à l’aide d’un accélérateur linéaire couplé à un système d’imagerie par résonance magnétique Un premier accélérateur linéaire couplé à un système d’ima- gerie par résonance magnétique (IRM) a été installé à l’Institut Paoli‑Calmette, à Marseille, à la fin du premier semestre 2018. L’association nouvelle de ces deux technologies (accélérateur linéaire et IRM) a soulevé de nouvelles questions quant à son utilisation clinique, en termes de mesure et de calcul de la dose délivrée au patient, mais aussi en matière de contrôle de la qua- lité du dispositif complet portant à la fois sur l’accélérateur et l’imageur. Après une expertise réalisée par l’IRSN, l’ASN a auto- risé la mise à en service de cette nouvelle technique fin 2018. 2.1.5  –  La radiothérapie de contact La contacthérapie, ou radiothérapie de contact, est une tech- nique de radiothérapie externe. Les traitements sont délivrés par un appareil générateur de rayons X mettant en jeu des fais- ceaux de basse énergie variant de 50 à 200 kV. Ces faisceaux de basse énergie sont adaptés pour le traitement des cancers cutanés car la dose qu’ils délivrent décroît rapidement en profondeur. 2.1.6  –  La radiothérapie peropératoire La radiothérapie peropératoire associe la chirurgie et la radio- thérapie, qui sont réalisées dans un même temps dans un bloc opératoire. La dose de rayonnement est délivrée sur le lit tumo- ral au cours d’une intervention chirurgicale. L’Institut national du cancer (INCa) a lancé en mars 2011 un appel à projets visant à soutenir l’installation d’équipements de radiothérapie peropératoire (RTPO) pour la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein. Un des objectifs de cet appel à projets était de réaliser une évaluation médico­ économique de traitements de radiothérapie comportant un nombre de séances réduit par rapport aux traitements standards. Sept projets mettant en œuvre un accélérateur INTRABEAM®, produisant des rayons X sous une tension de 50 kV, ont été retenus et lancés entre 2011 et 2012. En avril 2016, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié les résultats de son évaluation . Ainsi, selon la HAS, les connais- sances disponibles sont insuffisantes et ne permettent pas de démontrer l’intérêt de la RTPO, dans le traitement adjuvant du cancer du sein, par rapport à la technique standard de radiothé- rapie externe. La HAS conclut que les éléments ne sont pas, à ce stade, réunis pour proposer sa prise en charge par l’assurance maladie et considère qu’il convient de poursuivre les études cliniques et médico‑économiques pour disposer de données cliniques, notamment à plus long terme. À l’issue de cette éva- luation, la HAS recommande cependant que la RTPO puisse continuer à être évaluée dans le cadre de la recherche clinique. 2.1.7  –  L’hadronthérapie L’hadronthérapie est une technique de traitement fondée sur l’utilisation de faisceaux de particules chargées, protons et noyaux de carbone, dont les propriétés physiques particulières permettent d’assurer une distribution de dose très localisée lors des traitements (pic de Bragg). En comparaison avec les tech- niques existantes, la dose délivrée au voisinage de la tumeur à irradier est moindre, le volume de tissu sain irradié est donc drastiquement réduit. L’ hadronthérapie permet le traitement La radiothérapie en conditions stéréotaxiques avec bras robotisé Cette technique consiste à utiliser un petit accélérateur de particules produisant des photons de 6 MV, placé sur le bras d’un robot de type industriel à six degrés de liberté, commercialisé sous le nom de CyberKnife ® . De plus, la table de traitement est également positionnée sur un robot du même type. En combinant les possibilités de déplacement de ces deux robots, il est ainsi possible d’irradier par des faisceaux multiples non coplanaires des petites tumeurs difficilement accessibles à la chirurgie et à la radiothérapie classique. Cette technique permet de réaliser des irradiations en conditions stéréotaxiques et asservies à la respiration du patient. Compte tenu des possibilités de mouvement du robot et de son bras, la radioprotection de la salle de traitement ne correspond pas aux standards habituels et doit donc faire l’objet d’une étude spécifique.  NORMANDIE  Accélérateur de protonthérapie du Centre Archade à Caen En 2018, la division de Caen de l’ASN a autorisé le Centre François-Baclesse à réaliser les opérations de réception de l’accélérateur de protonthérapie du Centre Archade à Caen, puis à réaliser les traitements des premiers patients par protonthérapie. Ainsi, le troisième centre de protonthérapie français a débuté le traitement de son premier patient fin juillet 2018. Trois inspections ont été réalisées par l’ASN sur site au cours de l’année, dont une en septembre après les premiers traitements. Elles ont permis de mettre en évidence que le projet a été mené de façon très satisfaisante, en prenant en compte les recommandations du GPMED sur les techniques innovantes en radiothérapie externe. Le travail réalisé très en amont leur a permis d’utiliser l’évaluation des risques a priori comme un réel outil de gestion des risques. Un deuxième accélérateur devrait être mis en œuvre dans les années à venir : il permettra de réaliser des traitements par hadronthérapie et de la recherche sur les faisceaux. 208  Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2018 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS