Rapport de l'ASN 2017

281 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2017 Chapitre 09  - Les utilisations médicales des rayonnements ionisants En 2016 et 2017, l’ASN constate une nette diminution des ESR déclarés par les services de radiothérapie sur l’ensemble du ter- ritoire. En effet, environ 240 ESR par an étaient déclarés depuis 2008. Si une partie de cette baisse peut être attribuable à un essoufflement des démarches de retour d’expérience, il semble plus probable qu’elle résulte d’une réticence des centres à déclarer des événements de faible gravité (≤1 sur l’échelle ASN-SFRO), très souvent sans véritable enjeu du point de vue de la sécu- rité des pratiques. En 2017, l’ASN a publié le bulletin n° 11, La Sécurité du patient, ainsi que les fiches retour d’expérience n° 3 et n° 4 portant res- pectivement sur une erreur de paramétrage des densités de table de traitement et un problème d’asymétrie de faisceaux liée à une dégradation prématurée de la cible. 5.3.4 Synthèse et perspectives En radiothérapie, si les fondamentaux de la sécurité sont en place (contrôles des équipements, formation des profes- sionnels, politique de gestion de la qualité et des risques), l’ASN constate toujours en 2017 de fortes disparités selon les centres. Les démarches qualité peinent à s’inscrire dans la durée voire régressent par manque, notamment, d’évaluation ou en raison du départ du responsable opérationnel de la qualité. En outre, les analyses de risque restent relativement théoriques et insuffisamment déployées en amont d’un chan- gement organisationnel ou technique. L’ ASN souligne que l’implication, dans la durée, de l’ensemble des profession- nels dans la gestion de la qualité et des risques, en particulier des radiothérapeutes, est nécessaire pour faire progresser la sécurité des traitements. L’ASNconstate, par ailleurs, que les centres de radiothérapie appar- tenant à un même groupe, inspectés au fil du temps, présentent les mêmes insuffisances et qu’il y a peu de partage d’expérience, mettant en exergue le fait qu’il n’y a pas de réelle politique de la gestion de la qualité et des risques au niveau des groupes de santé. Au regard de la diversité des situations rencontrées, les centres présentant des fragilités ou des enjeux particuliers continueront à faire l’objet d’une attention particulière en 2018. 5.4 L’état de la radioprotection en curiethérapie En 2016, 20 centres pratiquant la curiethérapie ont été inspec- tés (représentant 31 % des centres). En 2017, 23 centres ont été inspectés. 5.4.1 La radioprotection des travailleurs En 2016, les mesures de radioprotection déployées par les ser- vices de curiethérapie en matière de radioprotection des travail- leurs ont été jugées satisfaisantes mais des points d’amélioration subsistaient: ཛྷ ཛྷ tous les centres inspectés avaient désigné une PCR dédiée à cette activité et ses missions étaient définies mais ses moyens restant insuffisants dans trois centresinspectés; ཛྷ ཛྷ tous les centres inspectés avaient réalisé des analyses des postes de travail mais elles ne couvraient pas l’ensemble des postes dans six centresinspectés; ཛྷ ཛྷ l’évaluation des risques était certes réalisée dans tous les centres mais dans trois centres cette évaluation n’était pas en cohé- rence avec la délimitation des zones réglementées; À NOTER Le patient, partenaire de la sécurité des soins L’analyse des événements déclarés à l’ASN montre que la vigilance des patients permet de détecter des erreurs et d’en atténuer les effets. La bonne compréhension du protocole de traitement contribue par ailleurs à la délivrance de soins plus sûrs et efficaces. Ce bulletin souhaite se faire l’écho des réflexions en cours sur le rôle du patient en tant qu’acteur de sa propre sécurité des soins. Trois axes favorables à l’implication des patients sont développés: construire une relation de confiance, améliorer la clarté et l’observance des consignes et explications, ,, oser coopérer. Ces recommandations sont issues d’une réflexion menée par le groupe de travail sur le retour d’expérience, avec deux spécialistes en ergonomie. À NOTER Surdosage survenu en radiothérapie de contact Parmi les trois ESR de niveau 2 déclarés à l’ASN en 2017, un ESR lié à un important surdosage en radiothérapie de contact est survenu au centre hospitalier universitaire de Bordeaux. Ainsi, lors d’un traitement par radiothérapie de contact de lésions cutanées, une dose totale de rayonnements ionisants de 40 Gy en dix séances de 4 Gy chacune avait été prescrite au patient. Le temps de traitement appliqué au cours de huit séances a été de 2,69 minutes au lieu de 0,96 minute nécessaire pour délivrer la dose prescrite au patient. Lors de la 9 e séance, l’erreur a été détectée et le traitement a été arrêté. L’IRSN procède à l’évaluation a posteriori de la dose effectivement reçue par le patient. L’événement est dû à une erreur lors de la retranscription manuelle du temps d’irradiation dans le logiciel de pilotage de l’appareil. Cet événement s’est produit dans un contexte d’effectif médical contraint. À la suite de cet événement, des actions d’amélioration ont été mises en place consistant en la vérification systématique des paramètres de traitement par un physicien médical avant toute première séance de traitement et la mise en place du matériel en salle de traitement par le radiothérapeute et le manipulateur lors d’une séance dite « à blanc » sans délivrance de dose.