Rapport de l'ASN 2017

273 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2017 Chapitre 09  - Les utilisations médicales des rayonnements ionisants La radiothérapie hélicoïdale La radiothérapie hélicoïdale, commercialisée sous le nom de TomoTherapy ® , ou de Radixact TM pour la génération suivante, permet de réaliser des irradiations en combinant la rotation continue d’un accélérateur d’électrons au déplacement longi- tudinal du patient en cours d’irradiation. La technique utilisée se rapproche du principe des acquisitions hélicoïdales réalisées en scanographie. Un faisceau de photons émis sous une tension de 6 MV et un débit de dose de 8 Gy/min, mis en forme par un collimateur multilame permettant de réaliser une modulation de l’intensité du rayonnement, permet de réaliser des irradiations aussi bien de grands volumes de forme complexe que de lésions très localisées, éventuellement dans des régions anatomiques indépendantes les unes des autres. Le système requiert l’acquisi- tion d’images dans les conditions du traitement à chaque séance à des fins de comparaison avec les images scanographiques de référence pour repositionner le patient. Trente-deux équipements de ce type étaient installés en France (Observatoire de la radiothérapie INCa 2016). 3.2.3 La radiothérapie en conditions stéréotaxiques La radiothérapie en conditions stéréotaxiques est une méthode de traitement qui vise à irradier à forte dose avec une précision millimétrique, par de multiples minifaisceaux convergeant au centre de la cible, des lésions intra ou extracrâniennes. Pour les traitements par radiothérapie stéréotaxique, la dose totale est délivrée, lors d’une séance unique ou de façon hypofractionnée, selon la maladie à traiter. Le terme de radiochirurgie est employé pour désigner les traitements réalisés en une séance unique. Cette technique exige, d’une part, une grande précision dans la définition du volume cible à irradier, d’autre part, que le traitement soit le plus conformationnel possible, c’est-à-dire que les faisceaux d’irradiation épousent au plus près la forme de la tumeur. Développée initialement pour le traitement de maladies non cancéreuses relevant de la neurochirurgie (malformations artério-veineuses, tumeurs bénignes) inaccessibles chirurgica- lement, elle fait appel à des techniques de repérage spécifiques afin de permettre une localisation très précise des lésions. Elle est de plus en plus fréquemment utilisée pour le traitement de métastases cérébrales,mais aussi pour des tumeurs extracrâniennes. Cette technique thérapeutique utilise principalement trois types d’équipements: ཛྷ ཛྷ des systèmes spécifiques tels que: -- le Gamma Knife ® , qui utilise plus de 190 sources de cobalt-60 dont l’émission est dirigée vers un foyer unique (cinq uni- tés sont actuellement en service dans quatre établissements en France); -- le CyberKnife ® , constitué d’un accélérateur linéaire minia- turisé monté sur un bras robotisé (radiothérapie en condi- tions stéréotaxiques robotisée); ཛྷ ཛྷ des accélérateurs linéaires polyvalents équipés de moyens de collimation additionnels (mini-collimateurs, localisateurs) per- mettant la réalisation de mini-faisceaux. La radiothérapie en conditions stéréotaxiques avec bras robotisé consiste à utiliser un petit accélérateur de particules produisant des photons de 6 MV, placé sur le bras d’un robot de type industriel à six degrés de liberté, commercialisé sous le nom de CyberKnife ® . De plus, la table de traitement est également positionnée sur un robot du même type. En combinant les possibilités de déplacement de ces deux robots, il est ainsi pos- sible d’irradier par des faisceaux multiples non coplanaires des petites tumeurs difficilement accessibles à la chirurgie et à la radiothérapie classique. Cette technique permet de réaliser des irradiations en conditions stéréotaxiques et asservies à la res- piration du patient. Compte tenu des possibilités de mouvement du robot et de son bras, la radioprotection de la salle de traitement ne cor- respond pas aux standards habituels et doit donc faire l’objet d’une étude spécifique. Douze sites étaient équipés avec ce type de dispositifs de radio- thérapie en France (Observatoire de la radiothérapie, INCa 2016) 3.2.4 La radiothérapie réalisée à l’aide d’un accélérateur linéaire couplé à un système d’imagerie par résonance magnétique L’installation du premier accélérateur linéaire couplé à un sys- tème d’imagerie par résonance magnétique (IRM) devrait avoir lieu dans un centre français à la fin du premier semestre 2018. L’ association nouvelle de ces deux technologies (accéléra- teur linéaire et IRM) soulève de nouvelles questions quant à son utilisation clinique, en termes de mesure et de calcul de la dose délivrée au patient mais aussi en termes de contrôle qualité de l’appareil complet portant à la fois sur l’accéléra- teur et l’imageur. Aussi, en juillet 2017, l’ASN a saisi l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) afin de conduire une étude sur l’ins- tallation et la mise en œuvre de ce type d’accélérateur couplé à un IRM. Les résultats de cette étude sont attendus à l’été 2018. Système MRIdian ® Linac (radiothérapie guidée par IRM intégrant un système Linac).