Rapport de l'ASN 2017

272 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2017 Chapitre 09  - Les utilisations médicales des rayonnements ionisants du 23 octobre 2014 relative aux règles techniques minimales de conception, d’exploitation et de maintenance auxquelles doivent répondre les installations de médecine nucléaire in vivo . Cette décision précise en particulier les règles pour la venti- lation des locaux des services de médecine nucléaire et des chambres accueillant les patients qui bénéficient notamment d’un traitement du cancer de la thyroïde avec l’iode-131. Le guide n° 32 précisant certains points de cette décision a été publié par l’ASN en mai 2017 ( www.asn.fr ). Par ailleurs, les installations équipées d’un tomodensitomètre couplé à une gamma-caméra ou à une caméra TEP doivent répondre aux dispositions de la décision n° 2017-DC-0591 de l’ASN du 13 juin 2017 (voir chapitre 3). 3. La radiothérapie externe et la curiethérapie 3.1 La présentation des techniques La radiothérapie est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Environ 200 000 patients 5 sont trai- tés chaque année, soit près de 4 millions de séances d’irra- diation. La radiothérapie met en œuvre les rayonnements ionisants pour la destruction des cellules malignes (et, dans un nombre de cas limité, non malignes). Les rayonnements ionisants nécessaires pour la réalisation des traitements sont produits par un générateur électrique ou émis par des radio- nucléides sous forme scellée. On distingue la radiothérapie externe où la source de rayonnement produite par un accé- lérateur de particules ou des sources radioactives (Gamma Knife ® par exemple) est extérieure au patient, et la curiethéra- pie où la source est positionnée au contact direct du patient, dans ou au plus près de la zone à traiter. Cent soixante-douze centres de radiothérapie disposent d’une autorisation de l’ASN qui ont, pour près de la moitié d’entre eux, un statut public et, pour l’autre moitié, un statut libéral. Le parc d’installations de radiothérapie externe comprend 476 dis- positifs de traitement dont 461 accélérateurs linéaires conven- tionnels (Observatoire de la radiothérapie, INCa 2016). Sept cent cinquante radiothérapeutes sont recensés dans l’annuaire de la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO) en 2016. Enfin, 63 centres de radiothérapie disposent d’une autorisation ASN pour réaliser des traitements par curiethérapie. 3.2. Les différentes techniques de radiothérapie externe Les séances d’irradiation sont toujours précédées par l’élaboration du plan de traitement dans lequel sont définis précisément, pour chaque patient, outre la dose à délivrer, le(s) volume(s) cible(s) à traiter, les volumes à risque à protéger, la balistique des faisceaux d’irradiation et la répartition prévisionnelle des doses (dosimétrie). L’élaboration de ce plan, qui a pour but de fixer les conditions 5 . En 2015, 204471 personnes atteintes de cancer ont été traitées par radiothérapie: 113384 dans le secteur public et 91087 dans le secteur libéral. www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Les-chiffres-du-cancer-en-France/ Activite-hospitaliere#toc-radioth-rapie permettant d’atteindre une dose élevée dans le volume cible tout en préservant les tissus sains environnants, nécessite une coo- pération étroite entre l’oncologue-radiothérapeute, le physicien médical, mais aussi, le cas échéant, les dosimétristes. L’irradiation est effectuée dans la très grande majorité des trai- tements à l’aide d’accélérateurs linéaires de particules avec un bras isocentrique, émettant des faisceaux de photons produits sous une tension variant de 4 à 25 mégavolts (MV), ou d’élec- trons d’énergie comprise entre 4 et 25 mégaélectronvolts (MeV), et délivrant des débits de dose pouvant varier de 2 à 6 grays par minute (Gy/min); certains accélérateurs linéaires de der- nière génération pouvant délivrer des débits de dose beaucoup plus élevés, jusqu’à 25 Gy/min (pour les faisceaux de photons). 3.2.1 La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle Cette technique utilise des images tridimensionnelles des volumes cibles et des organes avoisinants obtenues à l’aide d’un scan- ner, parfois en association avec d’autres examens d’imagerie (IRM, TEP…). Au cours d’une radiothérapie conformationnelle tridimension- nelle, la forme de chaque faisceau est fixe, et la dose délivrée par chaque faisceau est homogène à l’intérieur du champ de traitement délimité par le collimateur multilame. Dans son guide de recommandations pour la pratique de la radiothérapie externe et de la curiethérapie (Recorad) paru en septembre 2016, la SFRO considère que cette technique d’irra- diation est utilisée comme technique de base par tous les centres français pour l’ensemble des patients traités à visée curative. Toutefois, on note depuis plusieurs années que la proportion de traitements réalisés avec cette technique diminue au profit de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité. 3.2.2 La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI ou IMRT) est une technique qui a vu le jour en France au début des années 2000. Contrairement à la radiothérapie conformationnelle 3D, les lames du collimateur bougent pen- dant l’irradiation, ce qui permet de moduler l’intensité des fais- ceaux en cours d’irradiation et donc la dose délivrée pour une meilleure adaptation à des volumes complexes et une meilleure protection des organes à risque voisins. L’ arcthérapie volumétrique modulée Dans le prolongement de la RCMI, l’arcthérapie volumétrique modulée est désormais de plus en plus fréquemment mise en œuvre en France. Cette technique consiste à réaliser l’irradia- tion d’un volume cible par une irradiation continue en rotation autour du patient. Au cours de l’irradiation, plusieurs para- mètres peuvent varier, dont la forme de l’ouverture du collima- teur multilame, le débit de dose, la vitesse de rotation du bras ou l’orientation du collimateur multilame. Cette technique, désignée sous différents termes (VMAT ® , RapidArc ® ) selon le constructeur concerné, est réalisée à l’aide d’accélérateurs linéaires conventionnels isocentriques qui dis- posent de cette option technologique.