Rapport de l'ASN 2017

238 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2017 Chapitre 08  - Le panorama régional de la sûreté nucléaire et de la radioprotection ILE-DE-FRANCE l’installation seraient amenés à être significativement réduits. Cette évolution significative des activités, concernant les sources scellées et l’inventaire en iode détenu, sera examinée lors de l’instruction du prochain réexamen qui doit être déposé avant le 31 juillet 2018. En conclusion, l’ASN attend un redressement pérenne de CIS bio international. La rigueur d’exploitation, l’amélioration de la culture de sûreté, l’optimisation de la structure organisa- tionnelle et de ses effectifs, le contrôle des opérations, la trans- versalité du fonctionnement de l’organisation, le respect du référentiel de l’installation, des décisions et de la réglementa- tion doivent être renforcés. 1.2 La radioprotection dans le domaine médical Radiothérapie externe et curiethérapie L’ASN a réalisé 13 inspections en 2017 dans les services de radiothérapie externe et 7 dans ceux de curiethérapie de la région Ile-de-France. Une inspection à la suite d’un ESR sur- venu en 2016 relatif à une erreur de côté et classé au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO, a été réalisée en 2017. Cette inspection a permis de mieux comprendre l’enchaînement des faits ayant conduit à la survenue de l’événement, d’examiner la qualité de l’analyse, la pertinence des actions correctives mises en œuvre, ainsi que les modalités d’évaluation de ces actions. L’ASN considère que les services ont globalement progressé. La plupart d’entre eux disposent désormais d’un référentiel docu- mentaire complet et ont déployé un suivi dématérialisé du par- cours des patients, au bénéfice de la sécurité des traitements. Un service identifié en 2017 comme présentant des fragilités organisationnelles fera l’objet d’un suivi renforcé en 2018. En 2017, les inspections ont principalement porté sur la mise en œuvre concrète de ces procédures et sur l’implication de l’en- semble des acteurs dans la culture de gestion des risques. La prise en compte des FSOH, notamment au travers du retour d’expérience des événements indésirables, doit encore progres- ser. En outre, le renouvellement des équipements et la mise en œuvre de nouvelles techniques de traitement peuvent générer des tensions sur les organisations en place, ce qui peut favori- ser la survenue d’erreurs. En curiethérapie, les deux services présentant des manquements dans l’application de la réglementation ont mis en œuvre la plupart des actions correctives nécessaires pour répondre aux demandes formulées en 2016. En 2017, l’ASN a réalisé des ins- pections des services de curiethérapie, afin de disposer d’une vision complète de la prise en compte de la radioprotection des travailleurs et des patients, et de la sûreté des opérations de transport. Pratiques interventionnelles radioguidées L’ASN a réalisé 37 inspections en 2017 dans le domaine des pra- tiques interventionnelles radioguidées en Ile-de-France. Trois événements significatifs de radioprotection, classés au niveau 2 sur l’échelle INES, relatifs à des dépassements de la limite de dose réglementaire aux extrémités pour des travailleurs effectuant des pratiques interventionnelles radioguidées, ont été déclarés en fin d’année 2017. Les établissements concernés feront l’objet d’une inspection spécifique début 2018, associant un expert radiologue désigné par le collège professionnel de la radiologie française (G4) pour l’un, et un expert de l’IRSN pour l’autre, afin de mieux appréhender les pratiques des centres ayant effectué les déclarations. Compte tenu des insuffisances constatées concernant le port de la dosimétrie aux extrémités par les travailleurs dans de nombreux centres, l’ASN s’interroge sur l’existence d’autres cas similaires non détectés. Les inspections de l’année 2017 ont confirmé le fort enjeu de radioprotection pour les patients et les travailleurs lors des inter- ventions réalisées sous rayonnements ionisants. L’ASN a constaté que la radioprotection était mieux prise en compte dans les spé- cialités de cardiologie et de neuroradiologie interventionnelles, pour lesquelles les actes sont réalisés dans des salles dédiées avec des professionnels plus sensibilisés, que dans les spécialités pour lesquelles les professionnels réalisent des actes interven- tionnels dans les blocs opératoires. L’ ASN constate un manque d’implication des physiciens médicaux au bloc opératoire, avec une présence insuffisante sur le terrain. Cinq événements significatifs de radioprotection survenus à l’occasion de pratiques interventionnelles ont été déclarés à la division de Paris; 3 concernaient des travailleurs, un concer- nait un patient et un était relatif au vol d’un arceau chirurgical mobile réformé. Médecine nucléaire En 2017, l’ASN a réalisé 12 inspections dans les services de médecine nucléaire d’Ile-de-France. L’ASN a constaté des non-conformités de l’agencement ou de la conception des réseaux de ventilation de plusieurs services aux exigences réglementaires. Vingt événements significatifs de radioprotection ont été décla- rés par les services de médecine nucléaire. Douze événements ont concerné des erreurs dans la préparation ou l’administra- tion des radiopharmaceutiques au patient conduisant soit à l’administration d’un médicament radiopharmaceutique autre que celui prescrit, soit à une erreur dans l’activité administrée. Un événement a concerné l’exposition externe potentielle de patients et de travailleurs dans un local conventionnel traversé par une canalisation véhiculant des effluents liquides contami- nés issus du service de médecine nucléaire. 1.3 La radioprotection dans les secteurs industriel et de la recherche Radiographie industrielle Avec 11 inspections réalisées en 2017, l’ASN a poursuivi le contrôle des activités de radiographie industrielle, notamment des utilisateurs de gammagraphes, en Ile-de-France. Parmi ces inspections, 6 ont été réalisées en conditions de chantier, de manière inopinée. Une inspection a été réalisée pour faire suite à un ESR de niveau 1 sur l’échelle INES relatif à l’exposition d’opérateurs lors de la réa- lisation d’un tir gammagraphique sur chantier à une dose supé- rieure au quart de la limite réglementaire annuelle aux extrémités.