Formulaires


Mis à jour le 17 Mai 2013
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ATTENTION !

Les formulaires sont désormais proposés au format word (compatible version 3 et ultérieures), afin de permettre la saisie numérique dans les documents et leur sauvegarde informatique.

Pour des raisons à la fois pratiques et réglementaires, l’ASN rappelle aux requérants que les formulaires doivent toujours être imprimés et signés, puis adressés, par voie postale, accompagnés des pièces justificatives, à la division de l’ASN compétente dans leur région.

Quelques fonctionnalités utiles :

  • Ajouter des lignes aux tableaux
    • se positionner en fin de tableau puis touche tabulation
    • OU menu tableau /ajouter des lignes
  • Dupliquer des tableaux
    • Sélectionner les lignes du tableau puis copier/coller
 

Tous domaines

AUTO/RN/PROL AUTO/RN/PROL

Demande d’autorisation de prolonger la durée d’utilisation des sources radioactives scellées
(Formulaire AUTO/RN/PROL)

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AUTO/IND/SS AUTO/IND/SS

Demande d’autorisation de détenir / d'utiliser ou de fabriquer des sources radioactives scellées
(Formulaire AUTO/IND/SS)

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AUTO/RN/FABCYC AUTO/RN/FABCYC

Demande d'autorisation de détenir et d'utiliser un accélérateur de particules (cyclotron) et demande d'autorisation de fabriquer, de détenir et d'utiliser des radionucléides émetteurs de positons et de produits en contenant
(Formulaire AUTO/RN/FABCYC)

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Notice (AUTO/RN/FABCYC/NT) (PDF)

AUTO/RN/DISTR AUTO/RN/DISTR

Demande d'autorisation de distribuer, d'importer ou d'exporter (dans le cadre de la distribution) des radionucléides, des produits ou dispositifs en contenant dans le domaine industriel, médical ou de la recherche
(Formulaire AUTO/RN/DISTR)

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Notice (AUTO/RN/DISTR/NT) (PDF)

DEC/GX DEC/GX

Déclaration de détention/utilisation d’appareils électriques générant des rayons X
(Formulaire DEC/GX)

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DEC/IND/DFCI DEC/IND/DFCI

Déclaration de manipulation et d'L'entreposage de déchets ou de combustible irradié correspond à des solutions provisoires de gestion. Il est dans tous les cas nécessaire de procéder à une surveillance du site et à une reprise des colis avant que le temps n'ait pu affaiblir les barrières dans lesquelles les éléments radioactifs sont confinés, avant la mise en œuvre d'une solution d'élimination définitive.entreposage de détecteurs de fumée à chambre d'ionisation (dfci) dans le cadre de la maintenance de systèmes de sécurité incendie
(Formulaire DEC/IND/DFCI)

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AUTO/IND/SNS AUTO/IND/SNS

Demande d’autorisation de détenir / utiliser ou de fabriquer des sources radioactives non scellées (et scellées associées)
(Formulaire AUTO/IND/SNS)

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Utilisation dans le domaine médical (sur l'homme)

Pour toute question relative aux formulaires ci-dessous, veuillez prendre contact avec la Division territoriale de l'ASN en charge du département où se situe votre installation. Pour connaître votre interlocuteur, cliquez ici.

AUTO/MED/MEDNU AUTO/MED/MEDNU

Demande d'autorisation de détention et d'utilisation de sources scellées et non scellées pour une activité de La médecine nucléaire regroupe toutes les utilisations de radionucléides en sources non scellées à des fins de diagnostic ou de thérapie. Les utilisations diagnostiques se décomposent en techniques in vivo, fondées sur l’administration de radionucléides au patient, et en applications exclusivement in vitro.médecine nucléaire et/ou de biologie médicale incluant la recherche biomédicale
(Formulaire AUTO/MED/MEDNU)

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Demande d'autorisation de détention et d'utilisation de radionucléides en curiethérapie
(Formulaire AUTO/MED/voir Becquerel.CURIE)

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AUTO/MED/RT_EXT AUTO/MED/RT_EXT

Demande d'autorisation de détention et/ou d'utilisation de source de rayonnements ionisants à des fins de radiothérapie méthodologie et études développées depuis le milieu des années 90 par la Commission européenne pour proposer une évaluation homogène des coûts externes sanitaires et environnementaux des différentes filières énergétiques en Europe.externe
(Formulaire AUTO/MED/RT_EXT)

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AUTO/MED/SCAN AUTO/MED/SCAN

Demande d'autorisation de détention et/ou d'utilisation de scanner(s) à usage médical
(Formulaire AUTO/MED/SCAN)

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MED/IR/01

Demande d'autorisation d'utilisation d'irradiateurs de produits sanguins et chomatographes en phase gazeuse
(Formulaire MED/IR/01)

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Fabrication et utilisation dans le domaine de l'industrie et de la recherche

IND/GE/01 IND/GE/01

Autorisation d'utilisation des appareils électriques émettant des Rayonnement électromagnétique pénétrant, c'est-à-dire traversant relativement facilement les corps matériels, mais peu ionisant (longueur d'onde entre l'ultraviolet et le rayonnement gamma). En raison de leur puissance de pénétration, liée au pouvoir d'impressionner les émulsions photographiques, les rayons X sont notamment utilisés en radiologie, en radiothérapie ou en spectrographie.rayons x ou des accélérateurs de particules (à l'exclusion des utilisations sur l'homme ou de la recherche biomédicale)
(Formulaire IND/GE/001)

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AUTO/IND/PLOMB AUTO/IND/PLOMB

Demande d’autorisation de détenir / utiliser des appareils de détection de plomb dans les peintures contenant des sources radioactives
(Formulaire AUTO/IND/PLOMB)

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AUTO/IND/RADIO AUTO/IND/RADIO

Demande d’autorisation de détenir / utiliser des appareils de radiographie/radioscopie industrielle mobiles ou utilisés à poste fixe dans des installations dédiées (casemates)
(Formulaire AUTO/IND/RADIO)

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Notices d'utilisation des sources radioactives